:: PLANOS DE SAÚDE: SOLICITAÇÃO DE CÁLCULO
Questionario 1 - Para você e/ou sua família:
Nome:
Sexo:
Data nascimento:  
Fone:  
E-mail:  
Data nascimento dependente 1:
Grau parentesco:
Data nascimento dependente 2:
Grau parentesco:
Data nascimento dependente 3:
Grau parentesco:
Data nascimento dependente 4:
Grau parentesco:
Data nascimento dependente 5:
Grau parentesco:
Data nascimento dependente 6:
Grau parentesco:
Data nascimento dependente 6:
Grau parentesco:
 


Questionario 2 - Para sua empresa:
É importante o preenchimento de todos os dados
solicitados, para um melhor custo benefício adequado
as necessidades da empresa.
Empresa:  
CNPJ:  
Ramo de Atividade:  
Endereço:  
Endereço Nº:  
Complemento:  
Bairro:  
CEP:  
Cidade:  
UF:  
Responsável:  
Cargo:  
Fone/Fax:  
E-mail:  
Empresa: Pública    Privada   Mista  
Participação do funcionário no plano: %  
Internação: Enfermaria      Apartº  
Cobertura:  Regional          Nacional  
Tipo de plano:  
Plano Ambulatorial  Hospitalar  
Ambulatorial e/ou Hospitalar 		 
Plano odontológico: Sim Não  

Nº de usuários

Idades

00-
18

19-
23

24-
28

29-
33

34-
38

39-
43

44-
48

49-
53

54-
58

59-
63

64
ou
+

Titulares Mascul.

Titulares Femin.

Depend. Mascul.

Depend. Femin.

Total

Plano atual: Bom  Regular  Ruim
Tempo de plano: Anos

Custo do plano atual:
Enfermaria: R$:   Aptº: R$:
Nome da Empresa:
Principais cidades a ser atendida: